Modelo referencial
Consentimiento Informado
Versión 2026-06-06 · adaptable por el profesional
Para el psicólogo
Este es un modelo referencial de consentimiento informado redactado para acompañar la atención clínica en Umbral. Cumple con los requisitos mínimos de la Ley 20.584 (derechos del paciente) y la Ley 21.719 (protección de datos personales) de Chile.
Adáptalo a tu encuadre clínico, modalidad (presencial/online), tipo de tratamiento y características del paciente. Imprímelo o conviértelo a PDF, hazlo firmar por el paciente (o su apoderado si es menor o incapaz) y conserva el original. Luego registra la fecha de obtención en la ficha del paciente dentro de la Plataforma.
Este texto no reemplaza la asesoría legal profesional, ni la responsabilidad del psicólogo de adaptar el consentimiento a su práctica.
Modelo de Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN PSICOLÓGICA
Yo, _______________________________, RUT/documento _______________, mayor de edad y en pleno uso de mis facultades, declaro que he sido informado(a) por el(la) psicólogo(a) _______________________________, RUT _______________, número de registro nacional _______________, sobre los siguientes aspectos relativos al servicio profesional que se me ofrece:
1. Naturaleza del servicio
La atención psicológica consiste en sesiones de evaluación y/o tratamiento orientadas a (objetivo terapéutico)______________________________________. La modalidad será (presencial / online / mixta) y la duración estimada de cada sesión es de (minutos) ________.
2. Procedimientos y técnicas
Se utilizarán técnicas propias de la disciplina psicológica, las que pueden incluir entrevistas, evaluación psicométrica (instrumentos como WISC-V, Rorschach u otros según corresponda), registros conductuales y otras intervenciones basadas en evidencia apropiadas para el caso. Cualquier procedimiento adicional será informado oportunamente.
3. Riesgos, beneficios y limitaciones
El proceso terapéutico puede generar inicialmente malestar emocional al abordar temáticas sensibles. Los beneficios esperados incluyen mejor comprensión de sí mismo(a) y desarrollo de recursos para enfrentar las dificultades planteadas. La atención psicológica no garantiza resultados específicos; estos dependen de múltiples factores incluyendo la participación activa del consultante.
4. Confidencialidad
Todo lo conversado en sesión está protegido por el secreto profesional. Sólo se podrá levantar este secreto en las situaciones previstas por la ley: (a) riesgo vital inminente para el paciente u otros; (b) sospecha fundada de maltrato a menores de edad o personas dependientes; (c) requerimiento judicial; (d) autorización expresa del propio consultante.
5. Tratamiento de datos personales
Autorizo al(la) psicólogo(a) tratante a registrar mis datos personales y de salud en la plataforma Umbral (umbralapp.cl), con las siguientes finalidades: mantenimiento de ficha clínica electrónica, registro de sesiones, aplicación y custodia de tests psicológicos, generación de informes, gestión de citas y procesamiento de pagos.
Estos datos serán tratados conforme a la Ley 19.628 y la Ley 21.719. Tengo derecho a acceder a ellos, rectificarlos, cancelarlos u oponerme a su tratamiento, escribiendo al(la) psicólogo(a) tratante o directamente a admin.umbral@gmail.com.
6. Honorarios y cancelación
El valor por sesión es de $________ y se pagará a través de la pasarela de cobros provista por la Plataforma. La cancelación de sesiones con menos de 24 horas de anticipación puede implicar el cobro total o parcial del honorario, según se acuerde con el(la) profesional.
7. Derecho a retirar el consentimiento
Puedo retirar este consentimiento en cualquier momento, por escrito, sin que ello afecte negativamente futuras atenciones que requiera. El retiro implicará la suspensión del tratamiento y, si así lo solicito, la eliminación de mis datos sujeta a los plazos de conservación legales obligatorios.
8. Declaración
He leído y comprendido la información anterior. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas han sido respondidas satisfactoriamente. Acepto libre y voluntariamente recibir atención psicológica en las condiciones señaladas.
Firma del consultante
Nombre: _______________________
RUT: _______________________
Fecha: ______/______/__________
Firma del(la) psicólogo(a)
Nombre: _______________________
RUT: _______________________
Registro nacional: ____________
Variante para menores de edad
Cuando el paciente es menor de 18 años, el consentimiento debe ser otorgado por su padre, madre o representante legal, y se agrega el siguiente bloque al modelo anterior:
CONSENTIMIENTO DEL APODERADO Y ASENTIMIENTO DEL MENOR
En representación de mi hijo(a) / pupilo(a) _______________________________, RUT _______________, de _____ años de edad, autorizo la atención psicológica en los términos descritos en el presente documento. Declaro tener la patria potestad o representación legal del menor.
Asimismo, el(la) menor mayor de 14 años manifiesta haber sido informado(a) en lenguaje comprensible para su edad respecto del tratamiento y otorga su asentimiento (firma o iniciales): __________
Conforme a la Ley 21.430 sobre garantías y protección integral de los derechos de la niñez.
Próximamente
Estamos trabajando en un módulo que permitirá enviar este consentimiento al paciente por correo, recibir la firma digital y archivarlo automáticamente en su ficha. Hasta entonces, te recomendamos imprimirlo y obtenerlo en formato físico, o usar un servicio externo de firma digital.
